Le tableau des garanties d’un contrat de mutuelle n’est pas toujours évident à comprendre et certains de vos patients peuvent rencontrer des difficultés pour calculer les remboursements de leurs soins en kinésithérapie. Cette page est donc un guide qui explique la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle pour les soins en kinésithérapie.

Comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité sociale ?

Cette première partie est centrée sur les remboursements de la Sécurité sociale, ainsi que sur les différents termes qui sont en lien avec la prise en charge de L’Assurance Maladie.

La base de remboursement de la Sécurité sociale

Quel que soit le poste de soin (dentaire, soins courants, hospitalisation…), la Sécurité sociale fixe un tarif de convention pour chaque acte. Par exemple, pour la rééducation d’une articulation, la base de remboursement (tarif de convention) de l’Assurance Maladie est de 16,13 €. Pour la plupart des actes, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie de sa base de remboursement. Si l’on garde cet exemple, la Sécurité sociale rembourse 60 % de sa base de remboursement soit 9,68 € (16,13 x 0,6). Dans ce cas, le reste à charge de votre patient est de 6,45 €.

Remboursements kinésithérapie et parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés concerne l’ensemble des assurés de la Sécurité sociale (excepté les personnes de moins de 16 ans). Il consiste à consulter son médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste (kinésithérapeute, podologue…). Ainsi, la prise en charge de la Sécurité sociale est plus élevée. 

En effet, si le parcours de soins est respecté, l’Assurance Maladie rembourse 60 % du tarif de convention pour une consultation initiale et individuelle dans votre cabinet, ce qui correspond à 13,36 € (22,26 x 0,6). À l’inverse, si le parcours de soins n’est pas respecté, l’Assurance Maladie prend en charge que 30 % de sa base de remboursement soit 6,68 € (22,26 x 0,3).

Cependant, d’autres professionnels de santé peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant. C’est le cas, par exemple, des dentistes, des gynécologues, des ophtalmologues, des psychiatres, des stomatologues et des sages-femmes. Ici, le remboursement de la Sécurité sociale n’est pas impacté et correspond à 70% des bases de remboursement de ces prestations.

Pour en savoir plus sur le parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter le site Ameli.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est le montant qui reste à la charge de votre patient après le remboursement de la Sécurité sociale. Pour comprendre le principe, reprenons l’exemple présenté au début.

Pour la rééducation d’une articulation, l’Assurance Maladie prend en charge 9,68 € (16,13 x 0,6), ce qui correspond à 60 % de sa base de remboursement (16,13 €). Dans ce cas, le ticket modérateur est égal à 6,45 € (16,13 – 9,68), c’est-à-dire le montant qui reste à la charge de votre patient.

Comment fonctionnent les remboursements d’une mutuelle ?

Comme nous venons de le voir dans la partie précédente, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des soins. Par conséquent, une mutuelle santé vient compléter les remboursements de l’Assurance Maladie afin de diminuer ou d’éliminer le reste à charge de vos patients.

La prise en charge à 100 % de la mutuelle

Une mutuelle à 100 % de la BR (base de remboursement) ne rembourse pas l’intégralité des soins. En effet, une complémentaire santé à 100 % prend en charge le ticket modérateur.

Voici un tableau qui présente les remboursements d’une mutuelle santé à 100 % du BR pour la rééducation de l’hémiplégie.

SoinBase de remboursementPrise en charge de la Sécurité socialePrise en charge à 100 % d’une mutuelle santéMontant total rembourséReste à charge de l’assuré
Rééducation de l’hémiplégie19,35 €11,61 €(19,35 x 0,6)7,74 €(19,35 – 11,61)19,35 €0 €

Une complémentaire santé à 100 % du BR est donc suffisante pour obtenir 0 reste à charge pour la rééducation de l’hémiplégie.

La prise en charge à 200 % d’une mutuelle

Tout d’abord, avant d’expliquer la méthode pour calculer le remboursement d’une mutuelle à 200 % du BR, nous tenons à préciser qu’une complémentaire qui couvre à 100 % du BR est suffisante pour éliminer le reste à charge de vos patients pour l’ensemble des soins en kinésithérapie. En effet, les dépassements d’honoraires ne sont pas fréquents. Par contre, dans certaines situations, le tarif de la consultation peut dépasser le tarif de convention de la Sécurité sociale. C’est le cas par exemple si vous vous déplacez à domicile ou si vous pratiquez en dehors de vos horaires habituels.

Nous tenons à expliquer la méthode pour calculer la prise en charge d’une couverture santé qui rembourse à 200 % du BR, car cela peut être utile à vos patients pour d’autres postes de soins qui sont plus onéreux (par exemple la pose d’une couronne dentaire chez un dentiste).

Prenons donc l’exemple d’une mutuelle qui rembourse à 200 % du BR

SoinBase de remboursementPrise en charge de la Sécurité socialePrise en charge à 200 % d’une mutuelle santéMontant total rembourséReste à charge de l’assuré
Rééducation de l’hémiplégie19,35 €11,61 €(19,35 x 0,6)27,61 €(2 x 19,35 – 11,61)19,35 €0 €

Donc, le remboursement d’une mutuelle à 200 % du BR = 2 x la base de remboursement – la prise en charge de la Sécurité sociale.Si vos patients rencontrent des difficultés avec les calculs, nous vous partageons une page qui propose un calculateur de remboursement en kinésithérapie.

Catégories : La vie de kiné

0 commentaire

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *